• REGULAMIN ORGANIZACJI WYCIECZEK SZKOLNYCH

        •  

           

           

          REGULAMIN ORGANIZACJI WYCIECZEK SZKOLNYCH

           

          W SZKOLE PODSTAWOWEJ

          IM. MARII KONOPNICKIEJ

          W
          MAJDANIE SOPOCKIM PIERWSZYM

           

           

          PODSTAWOWE AKTY PRAWNE

           

           

          1. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ I SPORTU

          z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach (Dz. U. z 2003 r. Nr 6, poz. 69, z 2009 r. Nr 139, poz. 1130, z 2010 r. Nr 215, poz. 1408 oraz z 2011 r. Nr 161, poz. 968). 

           

          2. ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 6 maja 1997 r. w sprawie określenia warunków bezpieczeństwa osób przebywających w górach, pływających, kąpiących się i uprawniających sporty wodne (Dz. U. Nr 57, poz. 358).

          3. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 maja 2018 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki krajoznawstwa i turystyki (Dz.U. z 2018 r., poz. 1055).
           

          § 1

           

          Zasady ogólne

           

           

          1. Wycieczki i inne formy turystykiintegralną formą działalności wychowawczej szkoły.
          2.  Organizowanie przez szkoły krajoznawstwa i turystyki ma na celu:

          1) poznawanie kraju, jego środowiska przyrodniczego, tradycji, zabytków kultury i historii;

          2)poznawanie kultury i języka innych państw;

          3) poszerzanie wiedzy z różnych dziedzin życia społecznego, gospodarczego i kulturalnego;

          4)wspomaganie rodziny i szkoły w procesie wychowania;

          5)upowszechnianie wśród uczniów zasad ochrony środowiska naturalnego oraz wiedzy o składnikach i funkcjonowaniu rodzimego środowiska przyrodniczego, a także umiejętności korzystania z zasobów przyrody;

          6) upowszechnianie zdrowego stylu życia i aktywności fizycznej oraz podnoszenie sprawności fizycznej;

          7)poprawę stanu zdrowia uczniów pochodzących z terenów zagrożonych ekologicznie;

          8) przeciwdziałanie zachowaniom ryzykownym, w szczególności w ramach profilaktyki uniwersalnej;

          9) poznawanie zasad bezpiecznego zachowania się w różnych sytuacjach.

          1. Krajoznawstwo i turystyka może być organizowana w ramach zajęć lekcyjnych, pozalekcyjnych oraz pozaszkolnych.
          2. Organizację i program wycieczek oraz imprez dostosowuje się do wieku, zainteresowańpotrzeb uczniów, ich stanu zdrowia,  sprawności fizycznej, stopnia przygotowania.
          3. Uczniowie wymagający dodatkowej/szczególnej opieki, nadzoru podczas wycieczki,ile  nie  ma  przeciwwskazań  zdrowotnych,  mogą  brać  udział  w  wycieczkachimprezach przy wsparciu swoich rodziców lub opiekunów oraz za zgodą wychowawcy /organizatora wycieczki/.
          4.  Krajoznawstwo i turystyka są organizowane w trakcie roku szkolnego, w szczególności w ramach odpowiednio zajęć dydaktyczno-wychowawczych lub opiekuńczych, z wyjątkiem okresu ferii letnich i zimowych oraz wiosennej i zimowej przerwy świątecznej.

           

           

           

          § 2

           

          Rodzaje wycieczek

           

          1. Organizowanie krajoznawstwa i turystyki odbywa się
            w następujących formach:

           

          1) wycieczek przedmiotowych - inicjowanych i realizowanych przez nauczycieli w celu uzupełnienia programu wychowania przedszkolnego albo programu nauczania w ramach jednego lub kilku przedmiotów,

          2) wycieczek krajoznawczo-turystycznych o charakterze interdyscyplinarnym, w których udział nie wymaga od uczniów przygotowania kondycyjnego i umiejętności posługiwania się specjalistycznym sprzętem, organizowanych w celu nabywania wiedzy o otaczającym środowisku i umiejętności zastosowania tej wiedzy w praktyce,

          3) specjalistycznych wycieczek krajoznawczo-turystycznych, w których udział wymaga od uczniów przygotowania kondycyjnego, sprawnościowego i umiejętności posługiwania się specjalistycznym sprzętem, a program wycieczki przewiduje intensywną aktywność turystyczną, fizyczną lub długodystansowość na szlakach turystycznych.

           

          § 3

           

          Zadania kierownika wycieczki

           

          1. Kierownikiem wycieczki przedmiotowej może  być nauczyciel. Kierownik, za zgodą dyrektora, może pełnić funkcję opiekuna.
          2. Opiekunami wycieczki lub imprezy mogą być nauczyciele, rodzice lub inna osoba pełnoletnia za zgodą dyrektora szkoły.
          3. Kierownik wycieczki:

          1) opracowuje program i regulamin wycieczki;

          2) zapoznaje uczniów, rodziców i opiekunów wycieczki z programem i regulaminem wycieczki oraz informuje ich o celu i trasie wycieczki;

          3) zapewnia warunki do pełnej realizacji programu wycieczki i przestrzegania jej regulaminu oraz sprawuje nadzór w tym zakresie;

          4) zapoznaje uczniów i opiekunów wycieczki z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania;

          5) określa zadania opiekunów wycieczki w zakresie realizacji programu wycieczki oraz zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczniom;

          6) nadzoruje zaopatrzenie uczniów i opiekunów wycieczki w odpowiedni sprzęt, wyposażenie oraz apteczkę pierwszej pomocy;

          7) organizuje i nadzoruje transport, wyżywienie i noclegi dla uczniów i opiekunów wycieczki;

          8) dokonuje podziału zadań wśród uczniów;

          9) dysponuje środkami finansowymi przeznaczonymi na organizację wycieczki;

          10) dokonuje podsumowania, oceny i rozliczenia finansowego wycieczki po jej zakończeniu i informuje o tym dyrektora szkoły i rodziców, w formie i terminie określonym  w § 7.

           

           

          § 4

          Zadania opiekuna wycieczki szkolnej

           

          Opiekun wycieczki:

          1) sprawuje opiekę nad powierzonymi mu uczniami;

          2) współdziała z kierownikiem wycieczki w zakresie realizacji programu wycieczki i przestrzegania jej regulaminu;

          3) sprawuje nadzór nad przestrzeganiem regulaminu wycieczki przez uczniów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa;

          4) nadzoruje wykonywanie zadań przydzielonych uczniom;

          5) wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika wycieczki.

           

          § 5

          Zasady organizacji wycieczek

           

          1. Dla zapewnienia uczestnikom wycieczek pełnego bezpieczeństwa należy przestrzegać zasad BHP. Maksymalna liczba uczniów przypadających na jednego opiekuna wynosi:
          1. Przy wyjściu (wyjeździe) z uczniami poza teren szkoły
            w obrębie tej samej miejscowości na wycieczki przedmiotowe lub krajoznawczo turystyczne powinien być zapewniony  przynajmniej jeden opiekun dla grupy 30 uczniów;
          2. Przy wyjściu (wyjeździe) z uczniami poza obręb miejscowości, w której usytuowana jest szkoła na wycieczki przedmiotowe lub krajoznawczo- turystyczne powinien być zapewniony  przynajmniej jeden opiekun dla grupy 15 uczniów;
          3.  W przypadku turystyki kwalifikowanej (wysokogórskiej, kajakarskiej, rowerowej i innych jej form) na jednego opiekuna nie powinno przypadać  więcej niż 10 uczniów, jeżeli przepisy szczegółowe nie przewidują mniejszej liczebności uczestników.

           

          1. Liczba opiekunów może ulec zmianie uwzględniając wiek, stan zdrowia, potrzebę szczególnego nadzoru wychowawczego nad  grupą,  a  także  specyfikę  zajęć,  imprez i wycieczek oraz warunki, w jakich będą się one odbywały.
          2. Przed wyruszeniem na wycieczkę należy pouczyć jej uczestników
            o zasadach bezpieczeństwasposobie zachowania się w razie nieszczęśliwego wypadku.
          3. Opiekunowie sprawdzają stan liczbowy uczestników przed wyruszeniemkażdego miejsca pobytu, w czasie zwiedzania, przejazdów oraz po przybyciu do punktu docelowego.
          4. Udział uczniów w wycieczce wymaga pisemnej zgody rodziców lub prawnych opiekunów, którzy powinni przed jej rozpoczęciem pokryć koszty związaneudziałem w niej ich dziecka.
          5. Zabrania się prowadzenia wycieczek podczas burzy, śnieżycy, gołoledzi - stanów pogodowych narażających zdrowie
            bezpieczeństwo jej uczestników.
          6. Podczas wycieczek należy bezwzględnie przestrzegać zasad bezpiecznego poruszania się po drogach.
          7. Uczestnicy wycieczek i imprez mogą być objęci ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków.

           

           

          § 6

          Obowiązki uczestników wycieczki

           

          1. Uczestnik wycieczki jest zobowiązany:
            1. przybyć na miejsce zbiórki o wyznaczonej godzinie,
            2. poinformować opiekuna wycieczkiewentualnym złym samopoczuciu,
            3. wykonywać polecenia kierownika, opiekunów, pilota wycieczki
              i przewodnika,
            4. w środkach transportu zająć miejsce wyznaczone przez opiekuna,
            5. w czasie jazdy nie spacerować, nie stawać na siedzeniu, nie wychylać  się przez okno,
            6. nie zaśmiecać pojazdu,
            7. korzystać z urządzeń technicznych zgodnie z ich przeznaczeniem,
            8. w czasie postojuzwiedzania nie oddalać się od grupy bez zgody opiekuna,
            9. dbać o higienęschludny wygląd,
            10. nie oddalać się z miejsca zakwaterowania bez zgody opiekuna,
            11. czasie  przebywania   w   schroniskach   i   innych   obiektach   noclegowych przestrzegać postanowieńregulaminów tych obiektów,
            12. zachowywać się zgodnie z ogólnymi zasadami dobrego wychowaniakultury,
            13. przestrzegać  zakazu  palenia  papierosów,  picia  alkoholu,  zażywania  narkotyków oraz innych środków odurzających.

          § 7

           

          Finansowanie wycieczek

           

          1. Plan finansowy musi określać ogólny koszt wycieczki, koszt udziału  jednego uczestnika wycieczki oraz przewidywane koszty organizacyjneprogramowe.
          2. Wycieczkifinansowane ze składek uczestników, środków Rady Rodziców lub innych źródeł (ze środków pozyskanych od organizacjistowarzyszeń wspierających oświatę oraz od sponsorów).
          3. Rodzice uczniów biorących udział w wycieczce zobowiązanido  pokrycia związanych  z nią  kosztów,  chyba,  że  udział  w  imprezie  może  być  sfinansowanyinnych źródeł.
          4. Rodzice, którzy zadeklarowali udział swego dziecka w wycieczce, a  następnie deklarację wycofali, zobowiązani do pokrycia strat, jakie powstałytego tytułu.
          5. Kierownik wycieczki oraz opiekunowie nie ponoszą kosztów udziału w imprezie.
          6. Organizator wycieczki odpowiada za terminowe regulowanie zobowiązań finansowych z nią związanych.
          7. Dowodami finansowymi przede wszystkim podpisane przez rodziców dzieci listy wpłat oraz rachunki, faktury i bilety wydawane przez uprawnione do danego rodzaju działalności podmioty gospodarcze – w wyjątkowych, uzasadnionych  przypadkach mogą to być oświadczeniaponiesionym wydatku podpisane przez organizatora wycieczki oraz wszystkich opiekunów, jednak wydatki tego typu nie  mogą przekroczyć 20% kosztów wycieczki.
          8. Rozliczenia wycieczki dokonuje kierownik wycieczki  w  terminie  7  dni od jej zakończenia (faktura, dowody wpłaty, wypłaty z kasy RR) i przedstawia dyrektorowi szkoły.

           

           

          § 8

           

          Dokumentacja wycieczki

           

          1. Karta wycieczki załącznik nr 1.
          2. Listę uczestników wycieczki podpisaną przez dyrektora - załącznik
            nr 2.
          3. Pisemne oświadczenie rodziców/opiekunów - załącznik nr 3.
          4. Regulamin wycieczki –  załącznik nr 4.
          5. Pisemne potwierdzenie zapoznania z regulaminem wycieczkizałącznik nr 5.
          6. Obowiązki opiekuna wycieczki wraz potwierdzeniem- załącznik nr 6.
          7. Program wycieczki z godzinamiposzczególnymi punktami wycieczki oraz zajęciami edukacyjnymi (Zielona Szkoła)
          8. Dokumentacja wycieczki, o której mowa w punkcie 1 - 7 powinny być złożone w terminie minimum 2 dni przed jej rozpoczęciem do zatwierdzenia przez dyrektora.
          9. Kierownik wycieczki posiada ze sobą oryginały dokumentów; ksero   zostaje w sekretariacie szkoły. Po powrocie z wycieczki oryginały dokumentów powracają do sekretariatu.

           

           

          § 9

           

          Postanowienia końcowe

           

          1. Uczniowie, którzy nie uczestniczą w wycieczce klasowej organizowanej w dniach zajęć szkolnych mają obowiązek brać udział  w zajęciach  z klasą wskazaną przez dyrektora lub wychowawcę.
          2. Listę tych uczniów wychowawca dołącza do odpowiedniego dziennika klasowego.
          3. Organizator wycieczki może zaproponować rodzicom dodatkowe ubezpieczenie jej uczestników oraz poinformować ich
            konsekwencjach braku takiego ubezpieczenia.
          4. W razie wypadku uczestników wycieczki stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące postępowania w razie wypadków w szkołach
            placówkach publicznych.
          5. Wobec uczestników, którzy nie przestrzegają regulaminu i zasad  przepisów bezpieczeństwa, będą wyciągnięte konsekwencje zgodnie
            kryteriami ocenzachowania zawartych w szkolnym systemie oceniania.
          6. W przypadku naruszenia przez ucznia któregokolwiek punktu regulaminu wycieczki, zawiadamia   się    jego    rodziców    (prawnych    opiekunów)    oraz    dyrektora szkoły. W przypadku  decyzji  kierownika  wycieczki   o  natychmiastowym  odebraniu  dzieckawycieczki rodzice/prawni opiekunowie zobowiązani do natychmiastowego przyjazdu na miejsce po dziecko.
          7. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu Pracy, Statutu Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej oraz rozporządzeń MEN w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa
            higieny w szkołach i w  sprawie  zasad  i  warunków  organizowania przez szkoły krajoznawstwaturystyki.

           

          Załącznik nr 1

          Załącznik do rozporządzenia Ministra Edukacji

          Narodowej z dnia 25 maja 2018 r. (poz. 1055)

           

           

           

          KARTA WYCIECZKI

           

           

           

          Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki:  ……………………………………………………………………………….

           

          ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Cel wycieczki: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

           

          ……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..

           

          Nazwa kraju1)/miasto/trasa wycieczki:

           

          ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

           

          ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

           

          ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Termin: …………………………….…………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Numer telefonu kierownika wycieczki: ………………………………………………………………………………………..

           

           

          Liczba uczniów: ………………, w tym uczniów niepełnosprawnych: …………………………………………………

           

           

          Klasa: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

           

          Liczba opiekunów wycieczki: ………………………………………………………………..........................................

           

           

          Środek transportu: ………………………………………………………………………………………………………………………

                 
           
           
             

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           
          1. Dotyczy wycieczki za granicą.

           

           

           

           

           

           

           

           

          Dziennik Ustaw

           

          – 5 –

           

          Poz. 1055

           

           

          PROGRAM WYCIECZKI

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Data, godzina

          Długość trasy

          Miejscowość

           

          Szczegółowy

          Adres miejsca

           

           

          wyjazdu oraz

          (w kilometrach)

          docelowa

           

          program

          noclegowego

           

           

          powrotu

           

          i trasa

           

          wycieczki od

          i żywieniowego

           

           

           

           

          powrotna

           

          wyjazdu do

          oraz przystanki

           

           

           

           

           

           

          powrotu

          i miejsca

           

           

           

           

           

           

           

          żywienia

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          OŚWIADCZENIE

           

          Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wycieczki.

          Kierownik wycieczki

          Opiekunowie wycieczki

           

          …………………………………….

          1. …………………………………………….

          (imię i nazwisko oraz podpis)

          2. …………………………………………….

           

          3. …………………………………………….

           

          (imiona i nazwiska oraz podpisy)

           

                 

          ZATWIERDZAM

           

          ….……………………………………………..…

           

          (data i podpis dyrektora przedszkola/szkoły/placówki)

           

           

           

          Załącznik nr 2

          LISTA UCZNIÓW SZKOŁY PODSTAWEJ 
          W MAJDANIE SOPOCKIM PIERWSZYM-
          UCZESTNIKÓW WYCIECZKI do ……………………………………………………………

          W DNIACH ……………………………20…. ROKU.

           

          Lp.

          Nazwisko i imię

          Nr telefonu rodzica

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

          1.  

           

           

           

          KIEROWNIK WYCIECZKI: ………………………………….

           

          OPIEKUNOWIE:      ……………………………………..              

                     

          ……………………………………..

           

          ……………………………………..

           

          Załącznik nr 3

           

          OŚWIADCZENIE

           

          Wyrażam zgodę na udział córki/syna......................................................... w wyciecze szkolnej  do  ………………………….., organizowanej w dniach…………………..20..… roku.

          Zobowiązuję się:

          Sprawdzić przed wycieczką czy stan zdrowia córki/syna pozwala na pieszą, rowerową, kajakową, inną …………………… wycieczkę i poinformować opiekuna o wszelkich przeciwwskazaniach, wyposażyć córkę/syna w niezbędny sprzęt (wg  załączonego spisu), odprowadzić na miejsce zbiórki w dn. ……………….20…. na godzinę ………….oraz odebrać dziecko w dn……..20……. w godzinach…………….. z punktu zbiórki.

          Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wycieczki w kwocie ………………………..złotych.

           

          Nr telefonu kontaktowego rodzica (...............................................

           

          ........................................20..….. r.                                    .....................................................

             miejscowość i data                                                      podpisy rodziców  lub opiekunów prawnych

           

           

          "…………………………………………………………….."………………………………………………….

           

          CO POWINIEN ZABRAĆ ZE SOBĄ KAŻDY UCZESTNIK WYCIECZKI:

           

          1. ........................................
          2. ........................................
          3. ........................................
          4. ........................................
          5. ........................................
          6. ........................................
          7. ........................................
          8. ........................................

           

           

           

           

           

          Nr telefonu do kierownika wycieczki: ( ………………………

          Noclegi:…………………………………; (.........................;

           

          Załącznik nr 4

           

          REGULAMIN  WYCIECZKI  ……………………..
          ORGANIZOWANEJ W DNIACH………………….201…..

                          PRZYKŁAD:

          KAŻDY UCZESTNIK wycieczki jest zobowiązany bezwzględnie przestrzegać postanowień niniejszego Regulaminu:

          1. Wykonuje natychmiast zarządzenia kierownika i opiekunów, zwłaszcza mające na celu bezpieczeństwo uczestników.
          2. Porusza się po wytyczonym szlaku.
          3. Na trasie wędrówek, w miejscu zakwaterowania oraz w czasie przejazdów nie oddala się od grupy bez wiedzy i zgody kierownika wycieczki.
          4. W czasie przejazdów autokarem siedzi na wyznaczonym miejscu, nie pije żadnych napojów ani nie spożywa żadnych posiłków.
          5. Przechodzi przez jezdnie wyłącznie za zgodą i pod opieką nauczyciela.
          6. Dba o realizowanie programu wycieczki.
          7. Na trasy wycieczkowe zabiera określony przez kierownika sprzęt i wyposażenie.
          8. Przestrzega przyjętego tempa marszu (absolutny zakaz zbiegania ze wzniesień).
          9. Dba o punktualność, uczynność, uprzejmość i pogodne zachowanie się na wycieczce.
          10. Przestrzega higieny osobistej i otoczenia.
          11. Niedomagania fizyczne, urazy, kontuzje zgłasza natychmiast kierownikowi wycieczki.
          12. Kulturalnie spożywa wyznaczone posiłki w określonym czasie (jedzenie słodyczy
            w nadmiarze jest niewskazane).
          13. Szanuje przyrodę, zabytki i pracę ludzką.
          14. Stosuje się do wskazówek, nakazów i zakazów, jakie w danym miejscu obowiązują.
          15. Zachowania ciszy, uważnego słuchania przewodnika w czasie oprowadzania.
          16. Przeciwstawia się łamaniu dyscypliny w grupie i regulaminu wycieczki.
          17. Stara się, aby w czasie wycieczki jak najwięcej zobaczyć i poznać.
          18. Od godziny 22.00 do 6.00 obowiązuje cisza nocna i w tym czasie nie wolno swoim zachowaniem uniemożliwiać wypoczynku innym.
          19. W przypadku powtarzających się wybryków niebezpiecznych dla zdrowia i życia uczestników wycieczki, wybrane osoby lub cała grupa natychmiast wraca do miejsca zamieszkania.
          20. O negatywnych zachowaniach uczestników wycieczki natychmiast informowani są telefonicznie rodzice ucznia oraz dyrektor Zespołu Szkół.

           

          Załącznik nr 5

          Z REGULAMINEM WYCIECZKI ……………………………… ZOSTAŁEM/AM/

          ZAPOZNANY/A
          I ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ GO PRZESTRZEGAĆ.

          Lp.

          Nazwisko i imię

          Data

          Podpis

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

          1.  

           

           

           

           

           

           

          Załącznik nr 6

           

          OBOWIĄZKI OPIEKUNA WYCIECZKI:

           

          1. Sprawowanie opieki nad powierzonymi uczniami według otrzymanej imiennej listy;
          2. Współdziałanie z kierownikiem w zakresie realizacji programu
            i harmonogramu wycieczki;
          3. Sprawowanie nadzoru nad przestrzeganiem regulaminu przez uczniów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa;
          4. Nadzorowanie wykonywania zadań przydzielonych uczniom;
          5. Wykonywanie innych zadań zlecanych przez kierownika wycieczki.

           

          Z powyższymi obowiązkami jako opiekun wycieczki zapoznałem/łam się.

           

           

          ………………… …………………………. 20..…

          (imię i nazwisko opiekuna)                            (podpis)

           

          ………………… …………………………..20..…

          (imię i nazwisko opiekuna)                            (podpis)